“由于認識到國民健康對長遠經(jīng)濟發(fā)展與福祉的重要性，中國政府已推出一系列目標(biāo)遠大的改革行動，包括通過全面覆蓋的醫(yī)療保險改善人民健康，提供人民可負擔(dān)的基本藥物等。這些改革措施將進一步提升中國人民的健康水平。”
世界經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD，以下簡稱世界經(jīng)合組織)3月28日發(fā)布題為《聚焦中國：經(jīng)驗與挑戰(zhàn)》的報告，其中的第七章題為《中國的醫(yī)療衛(wèi)生：近期趨勢與政策挑戰(zhàn)》。該篇章積極評價了我國近年來醫(yī)改取得的重要進展與成效，并展望了未來面臨的挑戰(zhàn)。其所關(guān)注的政策問題，與我國“十二五”醫(yī)改規(guī)劃明確的優(yōu)先重點工作相契合；其所提出的政策選擇與建議，對實施好2012年~2015年醫(yī)改方案具有啟示和借鑒意義。
醫(yī)改取得重要進展和顯著成效
世界經(jīng)合組織報告認為，中國醫(yī)療保險覆蓋范圍一直保持快速擴大勢頭，且政府在整合不同計劃方面也取得了進展。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項計劃針對不同人群，由不同層級的政府所管理，且資格限制、資金籌措方法與福利覆蓋范圍各不相同，造成體系不統(tǒng)一，無法保證所有人公平獲得基層醫(yī)療服務(wù)。2009年啟動的新一輪醫(yī)改，明確了克服這些困難的重點工作。這些計劃的逐步實施，確保了基本醫(yī)療保險覆蓋人口的比重大幅增加，到2011年該比例已高達95%左右。
報告說，國家基本藥物制度是一項優(yōu)先改革方案。該制度的目標(biāo)為：確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均能免費或低價向病患提供“基本藥物”；消除醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開具“大處方”的誘因；改善招標(biāo)過程，以取得性價比更高的藥品。報告說，這項改革包含了三項內(nèi)容。一是確定基本藥物目錄。分為兩個階段：在中央層級，有一個由專家和政府代表組成的委員會，針對將要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的所有基本藥物確定一份國家級目錄；省級機關(guān)接著進行另一次遴選過程，修正并補充國家級目錄，使之與地方醫(yī)院需求和財力相契合；醫(yī)療保險計劃通過類似過程對其處方藥物一覽表進行界定。二是進行省級集中采購。通過招標(biāo)程序，確保取得平價、高質(zhì)藥品，改善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥物的供應(yīng)狀況。三是基本藥物零差率銷售。政府向醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出指南，促進合理用藥。在新的制度下，地方政府已開始增加向醫(yī)療機構(gòu)(主要是公立社區(qū)型醫(yī)療中心)提供的資金，以交換“藥品零差率銷售”政策的實施。這些改革有助于控制未來醫(yī)療成本。
報告說，經(jīng)過10年的發(fā)展停滯后，中國醫(yī)師數(shù)量驟升20% 以上。在醫(yī)院中，至少醫(yī)科大學(xué)以上文憑的醫(yī)師比重在近5年內(nèi)上升了14個百分點，達到62%。然而在級別較低的醫(yī)療機構(gòu)，擁有此等資格的醫(yī)師比重仍低于10%。為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生，2011年中國政府發(fā)布了關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見。這項新制度的基石之一是引進標(biāo)準(zhǔn)化的評估與培訓(xùn)制度，并要求全科醫(yī)生接受5年的醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的臨床培訓(xùn)。同時還通過培訓(xùn)和專業(yè)評估，強調(diào)醫(yī)師維持并提高醫(yī)術(shù)的重要性。為確保全國各地醫(yī)師供給充足，政府還將向偏遠地區(qū)的醫(yī)療人員提供津貼與其它財政激勵。在這套體制下，病患將在某一城市或地區(qū)擁有自行選擇全科醫(yī)生的充分空間。該制度參照了許多經(jīng)合組織國家使用的辦法，認為全科醫(yī)生將在提供基層醫(yī)療護理上扮演關(guān)鍵角色，并成為醫(yī)療體系的“守門員”。
醫(yī)改仍面臨非傳染性疾病增加等諸多挑戰(zhàn)
報告說，過去10年間，中國醫(yī)療支出一直伴隨著經(jīng)濟發(fā)展而不斷增長，目前醫(yī)療支出總額已占國內(nèi)生產(chǎn)總值的5%強，以中國國民收入而言已符合國際標(biāo)準(zhǔn)，中國在改善人民健康方面取得可觀進展。
然而，相對于經(jīng)合組織中最貧窮的會員國以及一些中等收入國家，盡管中國經(jīng)濟始終維持高速發(fā)展，且醫(yī)療保健支出不斷增長，但中國的預(yù)期壽命并未像經(jīng)合組織的主要國家一樣出現(xiàn)趨同現(xiàn)象。報告認為，與許多經(jīng)合組織國家和新興國家一樣，當(dāng)前中國面臨一系列挑戰(zhàn)：一是必須面對非傳染性疾病增加的問題。慢性疾病負擔(dān)持續(xù)增長，必須通過新的方法來處理高風(fēng)險因素，并確保建立一套基本醫(yī)療體系，以更好地發(fā)現(xiàn)與治療此等疾病。二是醫(yī)療保險已經(jīng)出現(xiàn)了顯著增長，但在協(xié)調(diào)各種不同的計劃上，未來仍將面臨挑戰(zhàn)。三是醫(yī)院在發(fā)展中出現(xiàn)了新的問題。目前醫(yī)院極度仰賴藥品出售所得收入，而現(xiàn)行的按服務(wù)付費制度，使如何調(diào)動醫(yī)院的服務(wù)積極性成為重要問題。四是使人民能以可負擔(dān)價格獲得基本藥物，也是一大挑戰(zhàn)。
醫(yī)改重點領(lǐng)域取得突破成為關(guān)鍵
報告借鑒經(jīng)合組織經(jīng)驗，從醫(yī)保、基層服務(wù)體系和基本藥物制度、公立醫(yī)院體系幾個方面著手，對下一步重要領(lǐng)域的改革提出了建議———
致力協(xié)調(diào)不同醫(yī)保計劃并減少患者個人自負費用。報告說，現(xiàn)在中國大多數(shù)人口已納入醫(yī)療保險覆蓋范圍，非公醫(yī)療支出(包括自付費用)所占份額已見下降。
然而，參加醫(yī)療保險的家庭在需要支付重大醫(yī)療支出時(重大醫(yī)療支出指自負費用占家庭非生存性收入40%或以上的醫(yī)療支出)，卻并非永遠都能獲得保障。同時，在協(xié)調(diào)旨在覆蓋不同人群且保障水平不同的各種保險計劃方面，仍存在諸多挑戰(zhàn)。尤其是，醫(yī)保制度的分割對農(nóng)民工的有效覆蓋有很大影響。一般而言，農(nóng)民工均屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍。在該制度下，農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負費用，且必須向家鄉(xiāng)的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申請發(fā)放程序耗時很長。中國政府正致力于擴大保險覆蓋范圍并限制病患的自負費用(“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出，到2015年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降到30%以下)，進一步提高醫(yī)療保險覆蓋范圍，設(shè)立全國基本藥物制度。這需要更為具體的措施，要通過基層醫(yī)療的“守門人”作用減輕醫(yī)院負擔(dān)、改善基層醫(yī)療的疾病篩查與預(yù)防服務(wù)，并在公立醫(yī)院進行改革以改善管理，從而實現(xiàn)在2020年前向全民提供安全、經(jīng)濟且有效的醫(yī)療護理之目的。
通過基層醫(yī)療提供篩查服務(wù)和基本藥物。報告說，與經(jīng)合組織國家一樣，受人口高齡化及預(yù)期壽命延長等因素影響，中國目前的非傳染性疾病負擔(dān)日益加重。非傳染性疾病主要包括癌癥、心臟病、中風(fēng)、氣喘、慢性阻塞性肺病與心理健康疾病等。中國的非傳染性疾病負擔(dān)比其它G20國家更高，結(jié)果也更為嚴重。經(jīng)合組織和世界貿(mào)易組織、世界衛(wèi)生組織分析顯示，中國許多非傳染性疾病是可以預(yù)防的，干預(yù)措施包括降低吸煙率、改善飲食與推廣體育運動、大眾傳媒宣傳活動、食品稅與補貼、營養(yǎng)成本標(biāo)識與營養(yǎng)限制、價格干預(yù)等。解決慢性病疾病問題，對中國醫(yī)療體系意義重大。報告說，現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)傾向提供復(fù)雜的醫(yī)療護理，結(jié)果造成慢性疾病的治療時間過晚，進而引發(fā)原本可預(yù)防的并發(fā)癥，例如因未能治療高血壓而發(fā)生中風(fēng)。而且不幸的是，醫(yī)療保險體系能為改善醫(yī)院治療條件提供補貼，卻不能確保通過基層醫(yī)療提供篩查服務(wù)與基本藥物。報告指出，在應(yīng)對精神疾病增加這一問題上，經(jīng)合組織國家已經(jīng)開始“去機構(gòu)化”進程。隨著發(fā)病結(jié)構(gòu)改變、人口老化、醫(yī)療保險范圍擴大以及制藥公司逐漸注意到中國這個全球發(fā)展最快的市場，藥品的預(yù)期消耗量只會增加，因此采用健全基本藥物制度以確保有效運用藥物支出，是當(dāng)前的優(yōu)先要務(wù)之一。
進一步改革公立醫(yī)院體系。報告說，有充分的證據(jù)顯示，中國醫(yī)院體系效率相對不足，中國的住院日數(shù)與經(jīng)合組織國家相比更長，建議進一步改革公立醫(yī)院體系。一是醫(yī)療體系必須進行調(diào)整，其發(fā)展方向應(yīng)為擴大基層醫(yī)療與社區(qū)護理，控制醫(yī)院門診規(guī)模和醫(yī)院病床數(shù)，發(fā)展新的整合式醫(yī)療模式，通過基層醫(yī)療配合?？漆t(yī)院醫(yī)療。由于慢性疾病增加，經(jīng)合組織國家現(xiàn)已開始縮小醫(yī)院部門規(guī)模，因為對這些疾病在醫(yī)院進行集中的醫(yī)療護理，這種做法代價高昂且往往效率不佳。然而，中國卻由于國民收入與期望的攀升，加上醫(yī)療成本的財務(wù)保障范圍擴大，帶動了醫(yī)院部門的快速擴張，城市地區(qū)和東部地區(qū)尤其如此。二是中國必須作出決定，選擇是否進一步改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。換言之，將鄉(xiāng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院，逐步讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生的樞紐。中國農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率問題突出，病床使用率極低，因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心提供的醫(yī)療質(zhì)量低下，多數(shù)病患選擇跳過它們，而直接前往縣級或城市醫(yī)院。在新的改革制度下，它們將接受政府補助，以提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，這種做法的方向相當(dāng)正確。三是必須改變醫(yī)院支付制度。在現(xiàn)行行政定價制度下，醫(yī)療服務(wù)收費應(yīng)予提高，以契合服務(wù)成本，而不應(yīng)該偏重高科技服務(wù)。多數(shù)經(jīng)合組織國家已經(jīng)開始采用以病例為基礎(chǔ)的收費制度，盡管從有助于降低平均住院日數(shù)的意義上講，以病例為基礎(chǔ)的收費制度也適合目前的中國，但它卻無法控制住院人數(shù)。而過去10年間，中國的住院人數(shù)卻一直呈上升趨勢。中國要在醫(yī)院建立混合式診斷預(yù)算制度，必須對當(dāng)前不統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度進行大刀闊斧的改革。
此外，中國需要向公眾提供更多的關(guān)于醫(yī)院績效的信息，包括醫(yī)療質(zhì)量和成本信息；應(yīng)更充分地放寬對公立醫(yī)院人員的管制，使醫(yī)院能夠適應(yīng)快速變遷的環(huán)境。
