在保障水平較高的醫(yī)療保障制度建立之后，參保者的醫(yī)療服務(wù)利用率通常會(huì)有顯著的提高。但若醫(yī)療服務(wù)利用率的提高幅度過(guò)大，那么在一定程度上可以顯示出新醫(yī)保制度在醫(yī)藥費(fèi)用控制上可能會(huì)存在一定的問(wèn)題，會(huì)對(duì)全民醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展帶來(lái)不利的影響。以下我們通過(guò)對(duì)神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度實(shí)施后在醫(yī)藥費(fèi)用控制上出現(xiàn)的新的現(xiàn)象進(jìn)行分析，對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行印證，并探討解決問(wèn)題的方法。
醫(yī)保供方付費(fèi)模式的改革與過(guò)度醫(yī)療的控制
早在醫(yī)改之初，神木縣政府對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的控制已有一定的考慮，并為此做了一系列制度安排，比如單病種付費(fèi)制度、非單病種均次費(fèi)用限額制度，以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的一些定期或不定期檢查等。
就神木醫(yī)改實(shí)施一年半以來(lái)的效果看，其全民醫(yī)保體制的基本制度設(shè)計(jì)是較為合理的。當(dāng)然，就其目前的付費(fèi)機(jī)制和監(jiān)管制度而言，神木縣還存在著很大的改進(jìn)空間。比如，在前期《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》上我們?cè)?jīng)分析過(guò)，該縣針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的核查制度看似嚴(yán)密，實(shí)則缺乏長(zhǎng)效性。再比如，現(xiàn)行制度在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求方面還存在明顯的不足之處。例如，按病種付費(fèi)的行政化傾向?qū)е聦?duì)過(guò)度醫(yī)療以及醫(yī)藥費(fèi)用上漲的控制不利。
讓我們?cè)僖栽摽h產(chǎn)婦生產(chǎn)為例說(shuō)明這一點(diǎn)。目前，神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度對(duì)產(chǎn)婦生產(chǎn)實(shí)施單病種付費(fèi)的供方付費(fèi)模式。一般認(rèn)為，單病種付費(fèi)方式能夠有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療。但是，神木縣以下做法形象地說(shuō)明，如果付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)得不盡合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象就會(huì)出現(xiàn)，而由此導(dǎo)致的醫(yī)保資金支出增加顯然意味著資金的浪費(fèi)。
2008年，神木縣將產(chǎn)婦生產(chǎn)付費(fèi)額度分為三檔：（1）正常分娩850元，醫(yī)保全額支付；（2）異常分娩1200元，患者需要自付800元；（3）剖宮產(chǎn)2500元，患者需要自付1100元~1500元。因此，大部分產(chǎn)婦（60.19%）自然會(huì)選擇正常分娩，次之選擇異常分娩（26.78%），選擇剖宮產(chǎn)的比例只有13.03%。而2009年3月該縣實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”之后，此付費(fèi)額度改為兩檔，并且剖宮產(chǎn)自費(fèi)額下降到只有400元。此后，該縣人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)率急劇上升，2009年達(dá)到了41.1%，而2010年前5個(gè)月更進(jìn)一步上升到了 45.8%，其中農(nóng)村產(chǎn)婦上升幅度之高尤為明顯。換言之，在醫(yī)療保障水平大幅度提高之后，原來(lái)很多可以進(jìn)行正常分娩的產(chǎn)婦，也紛紛改為剖宮產(chǎn)。
應(yīng)該說(shuō)，在2008~2010年這三年中，神木縣產(chǎn)婦自身不應(yīng)該出現(xiàn)從醫(yī)學(xué)技術(shù)的角度必須要大規(guī)模增加剖宮產(chǎn)比率的情況。由此可以清楚地看出，上述情況的發(fā)生并非取決于醫(yī)學(xué)上的技術(shù)要求，而是取決于付費(fèi)額度及模式差異即經(jīng)濟(jì)激勵(lì)差異：從產(chǎn)婦角度講，自然與個(gè)人自費(fèi)額度明顯降低以致比此前的異常分娩自費(fèi)額度還低密切相關(guān)；從醫(yī)院方面來(lái)看，醫(yī)院的主動(dòng)誘導(dǎo)顯然更關(guān)鍵。畢竟，選擇何種生產(chǎn)方式，產(chǎn)婦及其家人更傾向于聽(tīng)從醫(yī)生的建議。由此，我們可以判斷，相比較正常分娩付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，神木縣確定的剖宮產(chǎn)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，個(gè)人付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，使得縣人民醫(yī)院（其他醫(yī)院也一樣）實(shí)施剖宮產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)收益明顯高于順產(chǎn)，這樣醫(yī)院有誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，產(chǎn)婦也樂(lè)于接受。否則，我們難以解釋?zhuān)瑸楹蚊髦榔蕦m產(chǎn)潛在危害很大，縣人民醫(yī)院卻對(duì)30%左右不需要實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦做了剖宮產(chǎn)。
給出上述實(shí)例僅僅是為了說(shuō)明，在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療行為從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用以保障神木免費(fèi)醫(yī)療制度可持續(xù)方面，神木縣相關(guān)政府部門(mén)除了進(jìn)一步擴(kuò)展單病種付費(fèi)項(xiàng)目種類(lèi)并進(jìn)一步完善單病種付費(fèi)模式以外，還應(yīng)該引入總額預(yù)付制度，以控制定點(diǎn)醫(yī)院誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。
縣外住院帶來(lái)的費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)
根據(jù)神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)鼐用裨谏衲究h以外的16家定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用同樣享受“全民免費(fèi)醫(yī)療”的醫(yī)療保障待遇，而這些縣外醫(yī)院住院費(fèi)用的不可控性，事實(shí)上已經(jīng)成為神木模式目前面臨的最大費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)。這也是神木模式是否可持續(xù)、是否可復(fù)制的最大制約因素之一。
神木醫(yī)改以來(lái)的數(shù)據(jù)清楚地顯示了這一點(diǎn)。從2009年3月到2010年8月，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的受益者縣外住院只有3957人次，僅占同期神木縣居民總住院人次（57145）的6.9%，但是其報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)用卻高達(dá)5442萬(wàn)元，占同期神木縣醫(yī)保總報(bào)銷(xiāo)額（2.2億元）的24.7%。換句話說(shuō)，僅僅不足7%的縣外住院率卻花費(fèi)了超過(guò)1/3的住院費(fèi)用支出。
神木縣醫(yī)保部門(mén)沒(méi)有對(duì)縣外定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)控的權(quán)限，也沒(méi)有就供方付費(fèi)方式與縣外定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行談判的可能性。也就是說(shuō)，不管神木縣醫(yī)保部門(mén)還是患者，都沒(méi)有能力影響縣外定點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)，更不可能對(duì)其可能的供方誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療行為加以制約。對(duì)此，在目前的制度安排下，神木縣今后只能通過(guò)制定更嚴(yán)格的起付線、報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)約束患者在縣外就醫(yī)的消費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提高醫(yī)療水平，盡量讓患者就近就醫(yī)。
綜上，在“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度下的醫(yī)藥費(fèi)用控制方面，神木縣相關(guān)政府部門(mén)還有許多工作要做。在進(jìn)一步擴(kuò)展單病種付費(fèi)項(xiàng)目種類(lèi)并進(jìn)一步完善單病種付費(fèi)模式的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該引入如總額預(yù)付制度來(lái)控制過(guò)度醫(yī)療；同時(shí)，除了依靠起付線、報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例的設(shè)定來(lái)約束患者，該縣上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)也可適當(dāng)給予縣人民醫(yī)院一定的發(fā)展自主權(quán)，使其具有與縣外定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行談判的可能性，對(duì)可能的供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)行為加以制約。
(作者朱恒鵬，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員，長(zhǎng)策智庫(kù)高級(jí)研究員；顧昕，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授，長(zhǎng)策智庫(kù)首席社會(huì)政策專(zhuān)家；余暉，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員，長(zhǎng)策智庫(kù)總裁)
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衛(wèi)生部在去年5月召開(kāi)的專(zhuān)題會(huì)議上提出，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，衛(wèi)生部將繼續(xù)積極配合國(guó)家價(jià)格主管部門(mén)工作，降低藥品虛高價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格，通過(guò)限制流通環(huán)節(jié)差價(jià)率等措施完善高值醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。同時(shí)逐步提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，理順醫(yī)藥價(jià)格體系，完善補(bǔ)償機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
今年1月，衛(wèi)生部相關(guān)人員在例行發(fā)布會(huì)上表示，公立醫(yī)院改革從2010年試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，已經(jīng)在一些易操作、群眾比較滿意的工作方面取得了一些經(jīng)驗(yàn)；2011年將在全國(guó)推廣這些措施，其中包括一些控制費(fèi)用的措施。“將繼續(xù)在加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理方面嚴(yán)格要求，依據(jù)疾病的臨床路徑進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，加強(qiáng)控費(fèi)工作，濫用藥和開(kāi)大藥的情況將得到有效的處理”。
衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)上特別強(qiáng)調(diào)，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中，要控制醫(yī)藥費(fèi)用，要把控費(fèi)作為2011年的一項(xiàng)重要任務(wù)，要求各地深入分析研究本地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用上漲的趨勢(shì)和原因，制定科學(xué)合理的人均門(mén)診和住院費(fèi)用的控制目標(biāo)和指標(biāo)。
另外，衛(wèi)生部還將通過(guò)信息公示的方法，將各地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用總體情況、單病種醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行公示，供群眾就醫(yī)時(shí)進(jìn)行選擇，接受社會(huì)的監(jiān)督。
